Ρευματοειδής Αρθρίτιδα – Όσα πρέπει να ξέρετε

Τι είναι η Ρευματοειδής αρθρίτιδα

Η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης, εξελικτική νόσος, αυτοάνοσης αιτιολογίας, που προσβάλλει κατ’ εξοχήν τις αρθρώσεις, αλλά όχι σπάνια και διάφορα άλλα όργανα, εμφανίζοντας όπως λέμε εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Είναι το  συχνότερο φλεγμονώδες ρευματικό νόσημα. Προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας 35-55 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, από την παιδική μέχρι τη γεροντική. Εμφανίζει ιδιαίτερη προτίμηση στο γυναικείο φύλο με τις γυναίκες να εμφανίζουν τη νόσο 3 φορές συχνότερα από τους άντρες.

Ποιά είναι τα αίτια που προκαλούν τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα

Η αιτία που προκαλεί τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα δεν είναι ακόμη γνωστή, όμως είναι γνωστός ο μηχανισμός της και ότι το ανοσολογικό σύστημα του ασθενούς διαδραματίζει σημαντικό ρόλο. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι αυτοάνοση ασθένεια. Αυτό σημαίνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα, κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες και παράγοντες (ιοί, μικρόβια, στρες) που δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί, επιτίθεται στους ιστούς και τα όργανα του σώματος και προκαλεί φλεγμονή.

Στη περίπτωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας ο οργανισμός λανθασμένα αναγνωρίζει κύτταρα των αρθρώσεων ως ξένα και προσπαθεί να τα καταστρέψει για να προφυλάξει τον εαυτό του. Στη διαδικασία αυτή αυξάνεται η ποσότητα του υγρού που υπάρχει στις αρθρώσεις και προκαλείται φλεγμονή. Αυτά έχουν ως αποτέλεσμα την δημιουργία μορίων, ενζύμων, και αντισωμάτων που προκαλούν την καταστροφή της άρθρωσης,  ιδιαίτερα του λεπτού προστατευτικού στρώματος που περιβάλλει τα άκρα των οστών στις αρθρώσεις, που είναι ο χόνδρος. Έτσι, η άρθρωση να χάνει τη σταθερότητά της, την κινητικότητά της, προκαλείται πόνος και τελικά καταστρέφεται.

Όλη η παραπάνω διαδικασία φαίνεται ότι καθορίζεται από κάποια γονίδια που παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της ΡΑ. Βέβαια πολλά από τα γονίδια αυτά υπάρχουν σε μεγάλο αριθμό του πληθυσμού που ποτέ δεν πρόκειται να αναπτύξει ΡΑ. Θεωρείται λοιπόν ότι τα γονίδια δεν προκαλούν αυτά καθ΄εαυτά τη νόσο, αλλά καθιστούν ευάλωτο τον οργανισμό στην ανάπτυξη της και αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης της νόσου.

Κλινικές εκδηλώσεις Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας

Η νόσος δεν εκδηλώνεται με τον ίδιο τρόπο σ’ όλους τους ανθρώπους. Η έναρξη της ρευματοειδούς αρθρίτιδας μπορεί να είναι προοδευτική ή οξεία. Στη προοδευτική έναρξη εμφανίζονται συνήθως γενικά συμπτώματα, όπως αίσθημα κόπωσης και κακουχίας, ανορεξία, απώλεια βάρους, πόνος στις αρθρώσεις, και τελικά εγκαθίσταται η αρθρίτιδα με όλα τα συνοδά φαινόμενα της φλεγμονής. Η οξεία έναρξη της νόσου χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εγκατάσταση αρθρίτιδας, δηλ. φλεγμονής στις αρθρώσεις, που μπορεί μερικές φορές να συνοδεύεται από πυρετό. Σε ορισμένους ασθενείς η νόσος μπορεί να είναι ήπιας βαρύτητας σε περιόδους εξάρσεων, ενώ σε άλλους μπορεί να είναι συνεχώς ενεργή και να επιδεινώνεται με τη πάροδο του χρόνου.

Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας περιλαμβάνουν:

• Πόνος σε αρθρώσεις
• Διόγκωση αρθρώσεων
• Θερμότητα αρθρώσεων
• Ευαισθησία στην πίεση αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί από τη νόσο
• Πρωινή δυσκαμψία, δηλ. ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία στις κινήσεις των αρθρώσεων που έχουν προσβληθεί καθώς σηκώνεται το πρωί από το κρεβάτι του

Αυτά τα σημεία της αρθρίτιδας οφείλονται στη φλεγμονή του υμένα και του θυλάκου που καλύπτει τις αρθρώσεις. Αν η φλεγμονή αυτή παραμείνει αθεράπευτη ή δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία και επιμένει, τότε ακολουθεί καταστροφή του χόνδρου των οστών, των τενόντων και των συνδέσμων. Αυτό προκαλεί παραμόρφωση των αρθρώσεων και αναπηρία, που συχνά είναι μόνιμη.

Στις περισσότερες περιπτώσεις οι αρθρώσεις προσβάλλονται συμμετρικά, δηλαδή και στις δύο πλευρές του σώματος χωρίς αυτό να είναι κανόνας. Στο πλαίσιο φλεγμονής των αρθρώσεων, συχνά εμφανίζεται δεκατική πυρετική κίνηση.

Οποιαδήποτε άρθρωση των άνω και κάτω άκρων μπορεί να προσβληθεί από τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, αλλά πιο συχνά προσβάλλονται οι πηχεοκαρπικές αρθρώσεις, οι αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών και οι αρθρώσεις των ποδιών και ακολουθούν τα γόνατα (Εικόνα 1) και άλλες αρθρώσεις, ενώ μπορεί να προσβληθούν ακόμη και οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης καθώς και οι κροταφογναθικές αρθρώσεις.

Εξωαρθρικές εκδηλώσεις της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας

Εκτός από τις αρθρώσεις, η ρευματοειδής αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει και άλλα όργανα του σώματος προκαλώντας διάφορες εξωαρθρικές εκδηλώσεις. Οι συνηθέστερες από αυτές και κατά σειρά συχνότητας είναι οι παρακάτω:

• Αναιμία. Πρόκειται συνήθως για τη λεγόμενη αναιμία χρόνιας νόσου, με αποτέλεσμα οι ασθενείς συχνά να παραπονούνται για αίσθημα κακουχίας, ανορεξίας και απώλεια βάρους.
• Υποδόρια ρευματοειδή οζίδια. Πρόκειται για μικρά υποδόρια οζίδια μεγέθους μέχρι 2 εκ. ή και μεγαλύτερα που είναι μαλακά, ανώδυνα, δεν συμφύονται με το δέρμα ούτε με τα υποκείμενα μόρια και εντοπίζονται συνήθως σε θέσεις που ασκείται πίεση, όπως π.χ. οι αγκώνες.
• Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. Οφείλεται σε συμπίεση του μέσου νεύρου μέσα στον καρπιαίο σωλήνα λόγω τενοντοελυτρίτιδας των μυών που κάμπτουν τα δάκτυλα των χεριών. Τα κύρια συμπτώματα αυτού του συνδρόμου είναι τα μουδιάσματα, το κάψιμο και ο πόνος που εντοπίζονται στην κερκιδική πλευρά της παλάμης και στην παλαμιαία επιφάνεια του αντίχειρα, του δείκτη, του μέσου δακτύλου και του τέταρτου δακτύλου κατά το ήμισυ προς την κερκιδική πλευρά.
• Σύνδρομο Sjögren. Χαρακτηρίζεται κυρίως από ξηροφθαλμία και ξηροστομία.
• Σκληρίτιδα. Χαρακτηρίζεται από φλεγμονή στο σκληρό χιτώνα του οφθαλμού.
• Διάμεση πνευμονική ίνωση. Εκδηλώνεται αρχικά με βήχα και αργότερα με δύσπνοια κατά την κόπωση.
• Πλευρίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στη θωρακική κοιλότητα.
• Περικαρδίτιδα, δηλ. συλλογή υγρού μέσα στην περικαρδιακή κοιλότητα.
• Ενδοπνευμονικά ρευματοειδή οζίδια
• Αγγειίτιδα, δηλ. φλεγμονή στο τοίχωμα των αγγείων. Συνήθως πρόκειται για ελαφρά αγγειίτιδα που εκδηλώνεται με δερματικές βλάβες, που έχουν ποικίλη μορφή και μπορεί να συνοδεύονται από κνησμό (φαγούρα) ή πόνο. Αντίθετα, η σοβαρότερη αγγειίτιδα συνηθέστερα προσβάλλει τα αγγεία των νεύρων και εκδηλώνεται με αισθητική ή με αισθητικοκινητική νευροπάθεια με παραισθησίες και καυσαλγίες ποδιών ή/και χεριών, ακόμα και με πόνο αλλά ή/και πάρεση.

Πώς εξελίσσεται η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα

Από τους ασθενείς που εμφανίζουν ρευματοειδή αρθρίτιδα:

 Το 75% των ασθενών συνεχίζουν να έχουν πόνο και οίδημα στις αρθρώσεις, καθώς και κρίσεις.

 Το 20% των ασθενών έχουν διά βίου ήπια ρευματοειδή αρθρίτιδα.

 Το 5% των ασθενών εκδηλώνουν σοβαρή μορφή της νόσου με εκτεταμένα κινητικά προβλήματα.

Ο γιατρός κάνει έγκαιρη διάγνωση της νόσου, εκτιμά την ταχύτητα εξέλιξής της και προβλέπει την πιθανή πορεία της με τη βοήθεια αιματολογικών εξετάσεων και άλλων παρακλινικών εξετάσεων. Κατόπιν, αποφασίζεται ποια θεραπεία θα προτείνει, την οποία επαναξιολογει ανά τακτά διαστήματα.

Διάγνωση της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας

Μέσα από τη προσεκτική λήψη του ιστορικού και τη κλινική εξέταση από το γιατρό αναγνωρίζονται τα προαναφερθέντα χαρακτηριστικά της αρθρίτιδας καθώς και άλλα σημεία που θα θέσουν τη κλινική υποψία της νόσου η οποία θα ενισχυθεί και τελικά θα τεθεί η διάγνωση με τον εργαστηριακό έλεγχο που θα περιλάβει ακτινογραφίες και εξετάσεις αίματος.

Τα συνηθέστερα εργαστηριακά ευρήματα στους ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι τα ακόλουθα:

• Αυξημένη ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ)
• Αυξημένη C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP)
• Θρομβοκυττάρωση, δηλ. αύξηση των αιμοπεταλίων
• Αναιμία
• Θετικός ρευματοειδής παράγοντας (60-70% των ασθενών)
• Θετικά αντικιτρουλινικά αντισώματα (αντι-CCP), (60-70% των ασθενών)

Οι ακτινογραφίες στην αρχή της νόσου μπορεί να είναι φυσιολογικές και τα ευρήματα να εμφανισθούν αργότερα. Τα κυριότερα ευρήματα είναι η οστεοπόρωση γύρω από τις αρθρώσεις που πάσχουν, η στένωση του μεσάρθριου διαστήματος και οι διαβρώσεις, που συνήθως είναι συμμετρικές όπως προαναφέρθηκε.

Τα παραπάνω ευρήματα δεν είναι διαγνωστικά της νόσου αφού υπάρχουν και σε υγιείς αλλά και σε πάσχοντες από άλλα νοσήματα. Απλώς υποστηρίζουν τη διάγνωση εφόσον βέβαια υπάρχει αντίστοιχη κλινική εικόνα. Δεν υπάρχει λοιπόν μόνο μια εξέταση που να θέτει τη διάγνωση της νόσου, αλλά η διάγνωση τίθεται από την συνολική αξιολόγηση του ιστορικού, της κλινικής εικόνας και των εργαστηριακών ευρημάτων και λοιπών εξετάσεων.

Επικουρικά έχουν θεσπιστεί διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας:

Πίνακας 1. Κριτήρια (2010) ACR/EULAR* για τη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας

* ACR: Αμερικανικό Κολέγιο Ρευματολογίας,  EULAR: Ευρωπαϊκή Ρευματολογική Εταιρεία

Θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας

Στόχος της θεραπείας στη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα είναι, η μετά την έγκαιρη διάγνωση, επίτευξη πλήρους ύφεσης της νόσου, δηλαδή:

• Υποχώρηση του πόνου, της δυσκαμψίας και γενικά όλων των συμπτωμάτων της νόσου
• Πρόληψη παραμορφώσεων των αρθρώσεων, λειτουργικών κινητικών διαταραχών και αναπηρίας
• Πρόληψη ή αναστολή της ακτινολογικής εξέλιξης της νόσου
• Βελτίωση της ποιότητας ζωής του ασθενούς

Σε περίπτωση, όμως που η διάγνωση τίθεται καθυστερημένα, με τη νόσο να έχει εγκατασταθεί, στόχος της θεραπείας είναι πλέον η επίτευξη χαμηλής δραστηριότητας της νόσου.

Για την αντιμετώπιση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας χρησιμοποιούνται 5 βασικές ομάδες φαρμάκων:

• Παυσίπονα (απλά αναλγητικά)
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)
• Κλασικά συνθετικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα
• Βιολογικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα ( βιολογικοί παράγοντες)
• Αντιρευματικά φάρμακα, τα τροποποιητικά της νόσου (DMARDS)
• Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)

Παυσίπονα

Τα παυσίπονα δεν αρκούν για να αντιμετωπιστεί η ρευματοειδής αρθρίτιδα, αλλά είναι χρήσιμα, επειδή μεγιστοποιούν την ανακουφιστική δράση άλλων, πιο εξειδικευμένων φαρμάκων. Συχνότερα χρησιμοποιείται παρακεταμόλη.

Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ)

Τα ΜΣΑΦ περιορίζουν τον πόνο και το οίδημα. Η δράση τους ξεκινά μέσα σε λίγες ώρες και διαρκεί από λίγες ώρες μέχρι και ολόκληρη την ημέρα, ανάλογα την ουσία.

Σε ασθενείς ηλικίας πάνω από 65 ετών, αλλά και σε ασθενείς που έχουν άλλες σχετικές ενδείξεις, θα πρέπει να χορηγείται παράλληλα και γαστροπροστατευτική αγωγή για την πρόληψη παρενεργειών από το στομάχι.

Κλασικά συνθετικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα

Τα φάρμακα αυτά καταστέλλοντας τους παθογενετικούς φλεγμονώδεις μηχανισμούς της ρευματοειδούς αρθρίτιδας τροποποιούν τη φυσική της πορεία και αναστέλλουν την εξέλιξή της, γι’ αυτό λέγονται νοσοτροποποιητικά.

Τα κυριότερα φάρμακα αυτής της κατηγορίας είναι:

Τα κυριότερα από τα φάρμακα αυτά που χορηγούμε σήμερα στην κλινική πράξη σε κάθε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι τα παρακάτω:

• Μεθοτρεξάτη
• Λεφλουνομίδη
• Σουλφασαλαζίνη
• Κυκλοσπορίνη
• Υδροξυχλωροκίνη

Οι παρενέργειες των αντιρευματικών φαρμάκων περιλαμβάνουν:

• Ναυτία και στομαχικές διαταραχές
• Αυξημένη Πίεση
• Εξάνθημα
• Πονοκέφαλο
• Ζαλάδα

Βιολογικά νοσοτροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα ( βιολογικοί παράγοντες)

Οι βιολογικές θεραπείες στοχεύουν σε μεμονωμένα μόρια που συμμετέχουν στη φλεγμονή και στη βλάβη των αρθρώσεων.

Οι βιολογικές θεραπείες συνιστώνται μόνο εάν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στα συμβατικά αντιρευματικά φάρμακα ή αν του προκαλούν παρενέργειες. Συνήθως, ο ασθενής λαμβάνει συνδυασμό φαρμάκων με κάποιο συμβατικό αντιρευματικό, όπως η μεθοτρεξάτη.

Τα βιολογικά τροποποιητικά της νόσου φάρμακα που χρησιμοποιούμε σήμερα για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι τα παρακάτω:

• Ινφλιξιμάμπη (Remicade)
• Ετανερσέπτη (Enbrel)
• Ανταλιμουμάμπη (Humira)
• Ριτουξιμάμπη (MabThera)
• Τοσιλιζουμάμπη (RoActemra)
• Γκολιμουμάμπη (Simponi)
• Σερτολιζουμάμπη (Cimzia)
• Αμπατασέπτη (Orencia)
• Anakinra (kineret)

Οι παρενέργειες των βιολογικών θεραπειών είναι:

• Ερεθισμένος λαιμός
• Πυρετός
• Συριγμός κατά την αναπνοή
• Μελανιές στο δέρμα ή αιμορραγία που δεν οφείλονται σε συγκεκριμένο αίτιο
• Συμπτώματα λοίμωξης
• Τοπικός ερεθισμός στο σημείο της ένεσης.

Γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη)

Τα στεροειδή είναι πολύ αποτελεσματικά στη μείωση της φλεγμονής. Παρόλο που δεν θεραπεύουν πλήρως τη νόσο, την καταστέλλουν. Χορηγούνται είτε σε ενέσιμη μορφή ενδοφλέβια, ενδομυϊκά, ή μέσα στην άρθρωση, είτε με τη μορφή χαπιών. Ο γιατρός μαζί με τη μακροχρόνια χορήγηση κορτιζόνης συνιστά συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης D ή και αντιοστεοπορωτική αγωγή, ώστε να προστατευτούν τα οστά από την οστεοπόρωση.

Μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις

Στις μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνονται η ενημέρωση του ασθενούς και του περιβάλλοντος, η φυσικοθεραπεία, η χρήση ναρθήκων και άλλων βοηθητικών μέσων και γενικότερα οτιδήποτε μπορεί να μειώσει τον πόνο, να αυξήσει και να διατηρήσει τη λειτουργικότητα και γενικότερα να βελτιώσει την ποιότητα ζωής του ασθενούς, ν’ αυξήσει την παραγωγικότητά του και την κοινωνική του συμμετοχή. Επίσης πρέπει να αναφερθεί ότι σε κάποιες περιπτώσεις είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση μιας άρθρωσης που έχει καταστραφεί εντελώς με ολική η μερική αντικατάστασή της ή και η χειρουργική διόρθωση των παραμορφώσεων. Επίσης διαιτητικές παρεμβάσεις και η συντήρηση ιδανικού βάρους μπορούν να βοηθήσουν την πορεία της νόσου.

Τέλος φαίνεται ότι σημαντικά για την πορεία της νόσου είναι η έγκαιρη επίσκεψη στον ειδικό γιατρό για την πρώιμη έναρξη εντατικής θεραπείας, και η στενή παρακολούθηση για την  πρόληψη των εξάρσεων της νόσου με στόχο την διαρκή της ύφεση και αποφυγή της ανικανότητας και αναπηρίας των ασθενών.

Έχω ρευματοειδή αρθρίτιδα. Σε ποιόν γιατρό μπορώ να απευθυνθώ;

Ρευματολόγο

Παθολόγο

Θέλετε να μάθετε περισσότερα για τη Ρευματοειδή αρθρίτιδα; Διαβάστε εδώ: